张五常：医疗改革是大难题

文章提交者：剁辣椒 加帖在 经济风云 【凯迪网络】 http://www.kdnet.net

四月六日北京公布《新医改方案》，针对国内医疗制度的弊端。要改是肯定的，怎样改是大难题。细则还没有公布，大概的方针，目前看不是那么差�一方面反对市 场医疗制，另一方面不压制私营或民营的运作。不一定有矛盾�目前国内的医院是公非公、私非私，有见死不救的情况。北京的朋友当然知道，要改也当然。

地 球上有不少地方是医疗公立或施行社会制度的，socialized medicine是也。各地处理不同，但从来没有出现过好效果！我不知道北京的专家们怎样想，但希望他们不要盲目地把外国的抄过来。正因为不知细节――就 是北京要走的大概路线也摸不准――我要在这里提出一些基本原则给北京的朋友考虑。

原则一。要让医生有机会赚很高的收入。有这需要，因 为严格的医学训练的成本高得离奇。没有机会获得高收入，知识投资不足，高明的医生训练不出来。另一方面，称得上是良医的工作很辛苦。年多前美国推出法例， 不准医生每星期工作超过八十个小时。不少医生反对。我的儿子说，有良知的医生一般反对，因为有些病人要跟得很紧才可以活下去，是自己的病人，往往要亲自跟 进的。要做一个好医生绝对不是好职业。话得说回来，有些水平一般的医生可以凭口才而赚大钱，有瞒骗的成分。

原则二。医生之间的医术水 平相差甚大。这一点，所有我认识的医生朋友都同意。据我所知，有三个行业的专业水平在同行的众君子中有天渊之别。其一是律师，其二是医生，其三是经济学 者。这方面，医生之间的收入要有相当大的差别才可以减少鱼目混珠的麻烦。另一方面，虽云小病无医自愈，有些无能的医生很无良：或拖长诊治，或夸张病情，或 乱开药方，等等，务求自己的收入增加。北京的专家要考虑怎样处理这些问题。

原则三。我们没有理由反对一个富有的人可获高人诊治，可住 私家病房，可聘请几个特护。任何人愿出高价，没有理由不让他出高价，帮补一下医院的设备投资。出不起钱的穷人呢？需要治疗的疾病我们要照顾，不能马虎，不 应随意，不可乱来。我曾经建议政府采用凭券制（voucher system）的方法，让需要的人凭政府派发的医券就医，获券的医院或医生可拿券到政府换钱。佛利民提出的学券制虽然没有通行，但肯定行得通。医券制的概 念与效用相同，但因为病情变化多，医券制的设计远为复杂。

原则四。国际上，不少先进之邦的医生要购买保险，医坏了病人由保险公司负 责。我认为这保险制度不可取，因为医生的收费会被迫而提升得太高了：病人动不动起诉，发达的是律师。另一方面，医生不可以乱医一通而逍遥法外。医生是要负 责的，但以买保险而卸责的制度不可取。北京的专家要想出中国自己的「医生责任制」。这方面，我认为在中国的制度下，他们会想出较好的处理方法。

一 个实例可以说明美国医生以保险卸责的制度大有问题。几年前老友巴赛尔在医院接受手术，医生不小心把几块棉花留在他的肚子里。巴兄为此昏迷了整整三个月，到 今天还是行动不便。官司打了两年，巴兄所获微不足道。双方律师所获当然不菲，水出鱼，鱼饮水，这些律师费用会加进医疗费用那里去。

原 则五。中国的医疗服务人手供应不足（目前要考进医学院难过考状元），医术水平也远不及先进之邦。我们要投诉的不是让医生赚大钱，而是不让医生的供应增加来 把医生的收费压下去，是大错。至于医术水平那方面，不容易明白的是中国不容许水平够高的持有外地牌照的医生自由地到中国行医。外来的医生有没有真功夫当然 要审核，但拒外来的于门外显然是为了维护国内医生的利益。说不容易明白，是外资到中国传授知识大受欢迎，医疗却另行处理。

原则六。国 内的人到香港自由行，一个主要项目是购买西药。为什么上佳的西药在国内买不到？为什么假药在国内那么多？批准卖假药的仁兄不是被枪毙了吗？中国人口多，穷 人多，于是叫救命的也多。西方的名牌药厂到中国来开业肯定会赚大钱。原则说中国要鼓励国际的名牌药厂到中国来开业，给他们有专利权的保障，我们也会学得不 少。

原则七。不明白为什么北京不出巨资，或鼓励民营集巨资，开设一家医学、生物学与药物研究的、附有全面性医院的大学研究院，在国际 上招兵买马。这个想法起于我的一位外甥与自己的儿子都是生物与医学的专材，也与科大的王子辉谈过好一阵，认为炎黄子孙作医学、药物、生物等研究的筹码多得 很。说我发神经吧，我不仅认为中国的青年聪明，而我们的精于手工艺的文化传统极宜于作有关医学与生物的研究。大智能及博学不一定比得上人家，但有关医学及 生化的研究，加以栽培，假以时日，炎黄子孙应该胜出。

原则八。中国与众不同的经济制度，我分析过了，其中重点是中国的地区竞争制度是 天下独有的。在《新医改方案》这方面，我建议北京的朋友考虑清楚了这方案的大概之后，鼓励不同的地区各自为战地想出他们的细节与法则，然后按时衡量不同地 区的成败得失，有了经验的效果作依凭，才选出一套完整的推到整个国家去。

给中国医改的一些建议

（感觉很有道理，我们现在做的一些尿常规，血常规、b超，ct等都应该有独立的单位可以进行检测，而不应该由医院垄断，这样病人可以自己判断并自行买药）

from 张五常作品 by 张五常作品

上期《医疗改革是大难题》发表后，读者评论多，埋怨多，诉苦也多。读来心酸，读来头痛。他们的提点不少我事前知道，也有些是读后才知道的。北京的朋友当然比我知得多，但我还是要在这里恳求他们细读这些评论。中国医改要面对的，困难重重，改得好是伟大的成就了。

上期我说的是原则，读者大致上支持。但原则归原则，要怎样改，细节如何，是否行得通，是更为头痛的另一些话题了。中国人多，穷人也多，资源却少，严重地加重了医改的困难。这里让我分点说说吧。

（一）公立的医院很少办得有看头，劣绩差不多是例行公事。香港的公立医院是例外。香港的是我见过的运作 得最好的公立医院，但有两个大问题。其一是经费高得离奇；其二是公立医院的医生薪酬高，一般医生打不进去。是的，除非是名医，在香港的市场挂牌不容易获得 好生计。香港的公立学校大花纳税人的钱，把私立的杀得片甲不留。医疗的情况也一样，只是一些名医及养和医院可以私营兼好过。这是说，公立医院可以办得好， 但同样的服务水平，公立的远比私立的成本为高。后者看来是个定律：美国教育的公私两制出现同样的情况。

中国没有香港的条件，花不起香港的奢侈浪费。推出服务水平足够的公立医院，中国是没有条件考虑的。

（二）目前，国内的公立医院一般公非公，私非私。这是说，院内的医生利用公立的设备来做一些私帮生意， 赚取一些外快，也有论及红包等间接收费。没有钱的病人当然受到歧视了。不能大事怪责医生这样做：他们的正规薪酬实在低，有水平的服务供不应求，医生赚点外 快是难以厚非的。不公平是没有钱的病人获得的医疗服务，会因而打了个大折扣。

这就带来另一个有关的问题。因为公非公、私非私，不同地区的医院的医生的收入差别很大。穷人多的地区不容易赚取外快，医院内一个全职医生的收入每月只略高于人民币一千，而值夜班或加班的有说是二元，有说是五元。虽云医者父母心，这样的收入读医是傻瓜。

（三）我没有说错，今天在国内要考进有名的医学院难过考状元。为什么？因为这些学子们期待着中国的医改 会出现。目前看，医科毕业的学生一般找不到工作。这个看来是互相矛盾的现象，起于毕业生不能自由地在市场挂牌行医。要进医院工作吗？外快可观的医院不会容 易接受新医生的参与。这跟香港的公立医院相同，只是香港的工资大有可观，政府监管得紧，没有外快这回事。

（四）容许资格足够的医生在市场自由挂牌行医是刻不容缓的。这种行医要有医院的配合才可以发挥效率。这是说，当一个在街上挂牌的医生见到一个病人需要入医院，他可以立刻找到医院收容他的病人。此外，验血、验尿、X光 等实验室，政府也要立刻鼓励私营或民营的设立。挂牌医生及实验室的收费一律让自由市场决定。实验室可以赚大钱，我恐怕政府会诸多留难，要搞什么关系，什么 �底交易等。事关人命，我希望北京的朋友明白，在医疗的事项上还在搞什么特权利益，还在弄什么关系玄虚，是有违天理的。他们要设立一些毫无利益关连的独立 机构，批准条件足够的设立私营的实验室。换言之，我们要见到挂牌医生及实验室的收费由市场的竞争决定。目前我敢打赌，江山易改，本性难移，医改后应该会出 现的私营实验室，其设立一定会受到「关系」及「�底」的留难。

（五）国内的所有公立医院要改为私营――平庸的公立死得人多，优质的公立是太奢侈了。北京也要鼓励善长仁翁设立私营的医院，大家一起竞争。我反对医疗社会制（socialized medicine）： 在中国资源的局限下，坚决反对。我支持帮助那些出不起钱求医的穷人。推出上期提到的医券制吧――虽然医券制的设计会比学券制来得复杂。医院及在外间挂牌的 医生皆私管，取得的医券可向政府换钱。这些医券只发给需要帮助的人。医券的面额如果全国一致，贫困地区的医院及医生的收入会大幅提升。

我反对出得起钱求医的人要政府补贴。只要医疗的各方面都有适当的竞争，我认为出得起钱就医的人应该出，或自己出钱购买医疗保险。不富不贫的要怎样处理是另一个问题，只要北京的朋友不从外地乱抄一通，客观地利用自己的智能，他们会想出一些折衷的好方法。

是的，只要医疗市场的竞争有看头，我不反对多收富人的诊金来帮补一下穷人的补贴。历来反对劫富济贫，但在医疗与教育这两个话题上，考虑到中国的局限，做一个二十一世纪的中国罗宾汉是有机会上天堂的。

（六）中国十三多亿人口，说出不起钱治重病的达十亿可能不夸张。在可见的将来我们不能祈求贫困的地区一 般可以有先进医疗的照顾。有些人没有受过严格的医学训练，但行医多年，可以医。另一方面，中药与中医有数千年的历史，不能漠视。在达到医道有大成之前―― 恐怕是很久之后的事――北京要重视这些往往被轻视的大夫们。

（七）最后要谈一个我深信而又担心的问题。我认为在医道这方面，人格重于文凭，医德重于医术。一个信奉 市场数十年的人说这样的话，是违反了自己的学问吗？不是的。这是因为疾病这回事，对一般人来说，讯息费用是太高了，容易受骗。无良的，或有意无意间误导病 人的医生存在。搞医疗市场化，这样的医生在中国看来不少。这是文化的问题，是风气的问题，也是一个善于造假货的民族不能不面对的麻烦。

要搞好医疗，北京的朋友真的任重途远了。

复旦录取三轮车夫是佳话更具破冰意义

from 草根网 by www.caogen.com

　 　4月23日，复旦大学经过专家考试和校招生领导小组讨论，把38岁的蔡伟列入了2009年度博士生拟录取名单。导师为古文字学泰斗裘锡圭先生。38岁读 博士并不稀罕，稀罕的是蔡伟只有高中学历，下岗十余年―――8个月前，他还在辽宁锦州蹬三轮养家糊口，从未想过，人生最大的转折即将到来。（4月28日 《解放日报》）
　　清末思想家龚自珍曾以诗吁："我劝天公重抖擞，不拘一格降人才"。"不拘一格"的人才，有的时候表现为"偏才"、"怪才"，是 不适用于常规的选拔程序和录取渠道的，而必须要有伯乐突破体制性的障碍，用"不拘一格"来使人才得其所用。这种选人的"不拘一格"从文化上而言，是创造了 一段不朽的佳话，而从体制规矩而言，则具有破冰意义。
　　这样的例子其实早就有的。哲学大师梁漱溟当年没有考上大学，可是当时的北大校长蔡元培先 生慧眼识才，让其破格当了北大哲学系的教师。还有沈从文，小学没有毕业也被胡适之先生请到了中国工学的讲台上。至于偏科者，或者只有高中学历而被导师"破 格"的，这样的学人更多了，如大学者钱钟书，还有复旦学者葛剑雄等。38岁的三轮车夫蔡伟，被裘锡圭先生列入博士录取的拟定名单，只是在现代语境下再续学 界佳话而已。
　　人们之所以对此佳话还存有共议，不过是因为现有高招体制的以下原因所致。一是现代社会是法治社会，规则制度成为考量公共事物的最 佳理性原则。一方面是考试选拔人才是最为公正的，这一点公众毫无意义；另一方面是我国的学位授予制度已经非常健全，譬如报考博士必须具有硕士学位或同等学 力，而蔡伟只有高中学历。二是近年来学术界浮荡着一股不太健康的风气，学术腐败现象屡现。在此情境下，公众也会质疑内中是否有黑幕有猫腻。
　　应该说，这样的公共质疑是有益的。因为这是公众对于社会公平而条件反射式的申论，体现了公共事务中的多元表达。也只有透过多维的公共悬疑，才能透彻这一佳话的本质和真相。
　 　事实证明，复旦的博士生招录体制本身就预留了"破格招生"的路径出口，以便发挥德高望重学界泰斗独特伯乐作用。按此制度，复旦大学的两院院士、杰出教授 和全国百篇优秀博士论文指导老师，可以自主招收博士生。考题由导师自己定，学生可以不参加统考。裘锡圭先生作为国内知名的古文字学家，当然有这个资格。此 外，破格招收蔡伟，复旦方面已经和教育部进行了沟通，畅通了体制上的制度障碍。
　　更重要的是，蔡伟被特招，不是为了体制破冰而破冰，否则那就是 单纯的哗众取宠了。体制的破冰是建立在蔡伟是个真正难得人才的基础之上。蔡伟下岗10年，为生活所迫当了三轮车夫，但是他为裘锡圭所识却有10多年了。蔡 伟在古文字学上的造诣独特见识，按照裘锡圭先生的说法，要比古文字学内的很多教授还要厉害，裘先生认为，"有些地方，我也没有他这个水平。"蔡伟进阶硕 士、博士，所缺的不是学术水平，而是同等学力和英语水平。也就是说，蔡伟在"质"和"道"上，完全具备了古文字博士的学养，只是少了表象上的"文"和"" 而已。
　　就此观之，将蔡伟破格录取，是一段名副其实的学术佳话，也是现代语境下谱写的一则伯乐相马的典型语言。不惟如此，这种破格也具有冲破体制藩篱的革新遗憾和唯才是举不问出身的现实意义。

网友自发调研的山寨版上海城镇人口失业率数据出炉

　　
　　 日前，某上海本地论坛，由网友自发调研的山寨版城镇人口失业率数据出炉，该数据是由投票选择的方式形成。在不到12个小时内，近4000位网友关注了此贴，其中更有426位网友投下了自己的一票。
　　 该项投票共有10个选项，设计相当有科学性和专业性，对金融危机背景下的真实就业形势具有较好的指导意义。

      具体内容如下：

上海某论坛网友失业率第一次大普查（看看真实情况）
国家统计局最新的城镇人口的失业登记率是4.3％，对此广大网友不屑一顾，那么就由我们自己来做一次失业率的调查吧。希望大家热烈参与一下！
我们网站上的网友基本上都属于城镇人口，年龄层次分布80后占65％，80年之前的占35％。
所以这次统计结果的现实是可以了解一下以上海为主的城镇年轻人真实失业率！希望大家热烈参与一下！
2个提示：
1.还在全日制教育阶段的TF，不要投票！（以免影响数据真实性）
2.目前在实习阶段，尚未签订正式工作合同的不要投票（可以顶贴）。
请大家根据自己的实际情况来选择，谢谢！（仅代表自己，不要为家人朋友代投）

失业中。。。6个月以内（找不到适合的工作）  71 (17%)  
失业中。。。6个月以内（自己不愿意去工作）  9 (2%)  
失业中。。。6个月以上（找不到适合的工作）  27 (6%)  
失业中。。。6个月以上（自己不愿意去工作）  10 (2%)  
个人创业中（仅指开公司、开实体店）  5 (1%)  
有工作，但很不稳定，随时有失业可能  42 (10%)  
有稳定工作（私营民营企业）  30 (7%)  
有稳定工作（外资企业、合资企业）  126 (30%)  
有稳定工作（国有企业）  66 (16%)  
有稳定工作（公务员编制、事业单位）  30 (7%)